Các thuốc kháng sinh beta – lactam gồm các penicilin và cephalosporin cùng có cơ chế tác dụng chung là ức chế sự tổng hợp peptidoglycan của thành tế bào vi khuẩn. Các carboxypenicilin, gồm carbenicilin và ticarcilin, có tác dụng với một số chủng Pseudomonas và một số loài Proteus indol dương tính, kháng ampicilin và thuốc cùng loại. Chúng không có tác dụng với phần lớn các chủng Staphylococcus aureus. Ở nồng độ cao thuốc này có tác dụng với Bacteroides fragilis nhưng tác dụng kém hơn penicilin G. Ticarcilin rất giống carbenicilin, nhưng tác dụng mạnh hơn 2 – 4 lần trên P. aeruginosa; liều dùng vì vậy thấp hơn, và tỷ lệ trường hợp tác dụng độc giảm. Ticarcilin là carboxypenicilin được ưa dùng để điều trị những nhiễm khuẩn nặng do Pseudomonas, ví dụ trên những vết bỏng nặng có thể phát triển nhiễm khuẩn Pseudomonas.

Sự kháng thuốc: Vi khuẩn kháng với thuốc kháng sinh beta – lactam tăng lên rất nhanh. Cơ chế kháng thuốc không chỉ do sản sinh beta – lactamase, mà còn do biến đổi protein gắn với penicilin, và giảm sự

thâm nhập của kháng sinh. Ticarcilin hiện nay chưa được dùng rộng rãi ở Việt Nam; trong báo cáo ASTS (1997 – 1998), không có số liệu về tần số kháng thuốc của vi khuẩn với ticarcilin ở Việt Nam.

Ticarcilin là thuốc quan trọng để điều trị những nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm. Thuốc có tác dụng điều trị nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiểm khuẩn sau bỏng, và nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn kháng penicilin G và ampicilin; những vi khuẩn gây bệnh đặc biệt chịu tác dụng của ticarcilin bao gồm: P. aeruginosa, chủng Proteus indol dương tính và Enterobacter.

Ticarcilin natri được hấp thu không đáng kể qua đường tiêu hóa, nên phải dùng đường tiêm. Dễ được hấp thu khi tiêm bắp. Ðạt nồng độ đỉnh huyết tương trong vòng 30 – 75 phút sau tiêm bắp. Sau khi tiêm chậm tĩnh mạch, đạt ngay nồng độ đỉnh.

Ticarcilin phân bố vào dịch màng phổi, dịch kẽ, da, thận, xương, mật và đờm. Thể tích phân bố trung bình 0,21 ± 0,04 lít/kg ở người lớn. Giống như các penicilin khác, ticarcilin chỉ đạt nồng độ thấp trong dịch não – tủy; nồng độ trong dịch não – tủy thường cao hơn khi màng não bị viêm so với trường hợp màng não bình thường. Nồng độ ticarcilin trong mật cao hơn nhiều lần so với nồng độ đồng thời trong huyết thanh. Khoảng 45 đến 65% ticarcilin gắn với protein huyết thanh.

Ở người lớn có chức năng thận bình thường, ticarcilin có nửa đời thải trừ là 1,2 ± 0,2 giờ. Ticarcilin và các chất chuyển hóa được bài tiết nhanh chủ yếu qua nước tiểu (77 ± 12%). Ðộ thanh thải của ticarcilin là 1,6 ± 0,3 ml/kg trong một phút ở người lớn. Nồng độ ticarcilin trong huyết thanh cao hơn, và nửa đời huyết thanh kéo dài ở người có chức năng thận và/hoặc gan suy giảm. Ở trẻ sơ sinh, nửa đời huyết thanh tỷ lệ nghịch với trọng lượng cơ thể khi sinh, thời kỳ mang thai và số tuần tuổi của đứa trẻ. Có thể loại bỏ ticarcilin khỏi cơ thể bằng thẩm tách máu.

Ticarcilin được sử dụng chủ yếu để điều trị nhiễm khuẩn do trực khuẩn ưa khí Gram âm nhạy cảm [ví dụ, các chủng P. aeruginosa, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri (tên cũ Proteus rettgeri), Morganella morganii (tên cũ Proteus morganii), P. mirabilis, Escherichia coli, Enterobacter nhạy cảm], để điều trị nhiễm vi khuẩn ưa khí – kỵ khí hỗn hợp, hoặc để điều trị theo kinh nghiệm trên người bệnh sốt có giảm bạch cầu hạt.

Cách dùng

Ticarcilin natri được tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch, hoặc tiêm bắp sâu. Ðể điều trị nhiễm khuẩn nặng, tiêm thuốc tĩnh mạch tốt hơn là tiêm bắp. Thường chỉ tiêm bắp để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng.

Ðể pha dung dịch ban đầu dùng tiêm bắp, cho thêm 2 ml nước vô khuẩn để tiêm, hoặc thuốc tiêm 1% lidocain hydroclorid (không có epinephrin), hoặc thuốc tiêm 0,9% natri clorid vào lọ 1 g để có nồng độ 1 g trong 2,6 ml.

Ðể pha dung dịch ban đầu dùng tiêm tĩnh mạch trực tiếp, cho thêm ít nhất 4 ml thuốc tiêm dextrose 5%, hoặc natri clorid 0,9%, hoặc Ringer lactat vào lọ 1 g. Mỗi gam ticarcilin có thể được pha loãng thêm nếu muốn. Ðể tránh kích ứng tĩnh mạch, tiêm thuốc càng chậm càng tốt và dùng các dung dịch chứa 5 mg/ml hoặc ít hơn. Có thể tiêm truyền cách quãng trong thời gian 30 phút đến 2 giờ ở người lớn. Ở trẻ sơ sinh, có thể tiêm truyền cách quãng trong thời gian 10 – 20 phút.

Liều lượng

Liều ticarcilin natri được biểu thị bằng ticarcilin base.

Liều thường dùng cho người lớn và thiếu niên:

Ðể chống nhiễm khuẩn: Tiêm truyền tĩnh mạch, 3 g (base), cứ 4 giờ một lần; hoặc 4 g, cứ 6 giờ một lần.

Viêm màng não nhiễm khuẩn: Tiêm truyền tĩnh mạch, 75 mg/kg thể trọng, cứ 6 giờ một lần.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: Tiêm truyền tĩnh mạch, 3 g (base), cứ 6 giờ một lần.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có biến chứng: Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 1 g (base) cứ 6 giờ một lần.

Giới hạn liều thường dùng cho người lớn: Tối đa 24 g/ngày.

Liều thường dùng cho trẻ em

Ðể chống nhiễm khuẩn: Trẻ sơ sinh dưới 2 kg thể trọng: Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 75 mg/kg, cứ 12 giờ một lần, trong tuần đầu sau khi sinh; tiếp theo 75 mg/kg, cứ 8 giờ một lần sau đó.

Trẻ sơ sinh 2 kg thể trọng trở lên: Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 75 mg/kg, cứ 8 giờ một lần, trong tuần đầu sau khi sinh; tiếp theo 75 mg/kg, cứ 6 giờ một lần sau đó.

Trẻ em dưới 40 kg thể trọng: Tiêm truyền tĩnh mạch, 33,3 – 50 mg (base) cho 1 kg thể trọng, cứ 4 giờ một lần; hoặc 50 – 75 mg/kg, cứ 6 giờ một lần.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: Tiêm truyền tĩnh mạch, 25 – 33,3 mg (base) cho 1 kg thể trọng, cứ 4 giờ một lần; hoặc 37,5 – 50 mg/kg, cứ 6 giờ một lần.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có biến chứng: Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 12,5 – 25 mg (base) cho 1 kg thể trọng, cứ 6 giờ một lần; hoặc 16,7 – 33,3 mg/kg, cứ 8 giờ một lần.

Trẻ em 40 kg thể trọng trở lên: Xem liều thường dùng cho người lớn và thiếu niên.

Mẫn cảm với ticarcilin hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc, hoặc bất cứ penicilin nào.

Ít gặp

Co giật, lú lẫn, ngủ lơ mơ, sốt.

Ban da

Mất cân bằng điện giải.

Thiếu máu tan máu, phản ứng Coombs dương tính.

Viêm tĩnh mạch huyết khối.

Giật rung cơ.

Viêm thận kẽ cấp tính.

Phản ứng quá mẫn, phản vệ, phản ứng Jarish – Herxheimer.

Xử trí

Khi có phản ứng phản vệ nghiêm trọng, phải điều trị cấp cứu ngay, gồm: Tiêm dưới da adrenalin (epinephrin), thở oxygen, tiêm tĩnh mạch corticosteroid, hô hấp hỗ trợ (gồm cả đặt ống khí quản). Nếu có biểu hiện chảy máu, phải ngừng ticarcilin và thực hiện việc điều trị thích hợp.

Clavulanic acid là kháng sinh thường phối hợp với Amoxicillin có phổ kháng khuẩn rộng.

Clavulanat kali hấp thu dễ dàng qua đường uống. Nồng độ của thuốc trong huyết thanh đạt tối đa sau 1 – 2 giờ uống thuốc. Với liều 250 mg (hay 500 mg) sẽ có khoảng 3 mcg/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sau 1 giờ uống 5 mg/kg acid clavulanic sẽ có trung bình 3,0 mcg/ml acid clavulanic trong huyết thanh.

Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước bữa ăn.

Sinh khả dụng đường uống của acid clavulanic là 75%.

Khoảng 30 – 40% acid clavulanic được thải trừ qua nước tiểu dưới dạng hoạt động. Probenecid không ảnh hưởng đến sự đào thải của acid clavulanic.

Acid clavulanic do sự lên men của Streptomyces clavuligerus có cấu trúc beta – lactam gần giống penicillin, có khả năng ức chế beta – lactamase do phần lớn các vi khuẩn gram âm và Staphylococcus sinh ra. Đặc biệt nó có tác dụng ức chế mạnh các beta – lactamase truyền qua plasmid gây kháng các penicillin và các cephalosporin.

Pseudomonas aeruginosa, Proteus morganii và rettgeri, một số chủng Enterobacterr và Providentia kháng thuốc này. Bản thân acid clavulanic có tác dụng kháng khuẩn rất yếu.

Acid clavulanic giúp cho amoxicillin không bị beta – lactamase phá huỷ, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng khuẩn của amoxicillin một cách hiệu quả đỗi với nhiều vi khuẩn thông thường đã kháng lại amoxicillin, kháng các penicillin khác và các cephalosporin.

Có thể coi amoxicillin và clavulanat là thuôc diệt khuẩn đối với các Pneumococcus, các Streptococcus beta tan máu, Staphylococcus (chủng nhạy cảm với penicillin không bị ảnh hưởng của penicillinase), Haemophilus influenza và Branhamella catarrhalis kể cả những chủng sinh sản mạnh beta – lactamase. Tóm lại phổ diệt khuẩn của thuốc bao gồm:

Vi khuẩn gram dương:

Loại hiếu khí: Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Corynebacterium, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes.

Loại yếm khí: Các loài Bacteroides kể cả B.fragilis.

Nhiễm khuẩn nặng đường hô hấp trên: viêm amidan, viêm xoang, viêm tai giữa đã được điều trị bằng các kháng sinh thông thường nhưng không đỡ. 

Dạng uống:

– Liều người lớn: uống 1 viên 125 mg acid clavulanic cách 8 giờ /lần. Với nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới điều trị 1 viên 125 mg acid clavulanic cách 8 giờ/lần, trong 5 ngày.

– Liều trẻ em:

+ Trẻ em trên 40 kg: uống theo liều người lớn.

Điều trị không được vượt quá 14 ngày mà không khám lại.

Dạng tiêm:

Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền nhanh 1 g/lần, cứ 8 giờ tiêm 1 lần. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng hơn, có thể hoặc tăng liều tiêm (cứ 6 giờ tiêm 1 lần) hạơc tăng liều lên tới 6 g/ngày. Không bao giờ vượt quá 200 mg acid clavulanic cho mỗi lần tiêm.

Dự phòng nhiễm khuẩn khi phẫu thuật: tiêm tĩnh mạch 1 g vào lúc gây tiền mê.

Trẻ em, trẻ đang bú, trẻ sơ sinh: dùng loại lọ tiêm 500 mg. Không vượt quá 5 mg/kg thể trọng đối với acid clavulanic cho mỗi lần tiêm.

Trẻ em từ ba tháng đến 12 tuổi: 100 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền.

Cần chú ý đến khả năng dị ứng chéo với các kháng sinh beta – lactam như các cephalosporin.

Chú ý đến người bệnh có tiền sử vàng da/rối loạn chức năng gan do dùng amoxicillin và clavulanat hay các penicillin vì acid clavulanic gây tăng nguy cơ ứ mật trong gan.

Các tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu hoá: ỉa chảy, buồn nôn, nôn. Ngoài ra còn có thể gây ngoại ban, ngứa.

Ít gặp: tăng bạch cầu ái toan, viêm gan, vàng da ứ mật, tăng transaminase, ngứa, ban đỏ, phát ban.

Hiếm gặp: phản ứng phản vệ, phù Quincke, giảm nhẹ tiểu cầu, giảm bạch cầu, thiếu máu tan máu, viêm đại tràng giả mạc, hội chứng Stevens – Johnson, ban đỏ đa dạng, viêm da bong, hoại tử biểu bì do ngộ độc, viêm thận kẽ.